Santral Seröz Retinopati Belirtileri Nelerdir? SSR Tedavisi Nasıl Yapılır?

Santral seröz retinopati göz hastalığı kısaca SSR olarak adlandırıldığı gibi santral seröz koryoretinopati (SSKR) olarak da isimlendirilmektedir. Ayrıca halk arasında da strese bağlı görme noktasında ödem veya strese bağlı görme noktasında sıvı birikimi olarak da bilinmektedir. Ciddi görme kayıplarına için dikkate alınması gereken bir göz hastalığıdır. Bu yazımda santral seröz retinopati nedir, nasıl belirti gösterir, hastalığın tanı yöntemleri ve tedavisi hakkında bilgi vereceğim.

Santral Seröz Retinopati (SSR) ya da Santral Seröz Koryoretinopati (SSKR) nedir?

Santral Seröz Retinopati (SSR) ve Santral Seröz Koryoretinopati (SSKR) tamamen aynı hastalıklardır. SSR hastalığı, retina altında seröz sıvı birikimini ifade eder ve bu sebepler ilk olarak santral seröz retinopati olarak isimlendirilmiştir. Yapılan araştırmalarda retina altında biriken bu sıvının koroid dokusundan geldiği anlaşıldıktan sonra santral seröz koryoretinopati olarak da adlandırılmaya ve Pakikoroid spektrum hastalıkları içerisinde değerlendirilmeye başlanmıştır. Santral denmesinin sebebi ise genelde sıvının merkezi görme noktasında yani sarı noktada (makulada) birikmesidir.  Sarı nokta yani makula sanılanın aksine bir bozukluk değil görme noktasının diğer ismidir. SSR hastalığında da sıvı genelde sarı noktada biriktiği için bu hastalık sıklıkla yaşa bağlı sarı nokta hastalığı (yaşa bağlı makula dejenerasyonu) ile karıştırılmaktadır. Santral seröz retinopati ile yaşa bağlı makula dejenerasyonu (yaşa bağlı sarı nokta hastalığı) çok farklı hastalıklar olmakla beraber kronikleşen santral seröz retinopati vakalarında yaşa bağlı makula dejenerasyonuna benzer bulgular ortaya çıkabilir.

Hastalık ilk oluştuğu zaman, akut santral seröz retinapati (SSR) olarak kabul edilir. Tablo 4-6 ay içerisinde iyileşmezse persistan, iyileşip tekrar ortaya çıkarsa rekürren (nüks eden) ve uzun süre persiste edip ve sık nükslerle seyredip görme hücreleri ile retina pigment epitelyum hücrelerinde geri dönüşümsüz ağır hasar ortaya çıkardıysa kronik olarak adlandırılır.

Santral Seröz Retinopati (SSR) Hastalığının Sebebi Nedir?

Santral seröz koryoretinopati hastalığının oluşum mekanizması tam olarak çözülememiştir. Hastalığın vücudun en yoğun damarlı dokularından biri olan koroid dokusundaki damarlardan oluşan sızıntı ile başladığı ve daha sonra bu sızıntının retina pigment epitelinde bozulmaya yol açtığı düşünülmektedir. En son aşamada retina pigment epitelindeki hasarlı alanlardan koroid dokusundaki sızıntı retina altına geçmeye başlar ve akut santral seröz retinopati tablosu ortaya çıkar. Koroid dokusu kalın ve daha damarlı olan kişilerde hastalığın daha sık olması bu mekanizmayı desteklemektedir. Vücut kortizon seviyesinin bu hastalığı tetikleyen etkenlerden biri olduğu düşünülmektedir. A tipi (mükemmeliyetçi) kişiliğe sahip olanlarda stres seviyesinin yüksek olmasına bağlı kortizon seviyeleri artmakta ve hastalık daha sık ortaya çıkmaktadır. Ayrıca kortizon içeren ilaçlar kullananlarda da hastalık tetiklenebilmektedir.

Santral Seröz Retinopati Belirtileri Nelerdir?

Santral seröz retinopatinin (SSR hastalığı) belirtileri; görme azalması, belli bir alanı karanlık görme, renkleri daha soluk görme, çizgileri yamuk veya kırık görme, cisimleri olduğundan küçük ve şekilleri bozuk görme olabilir.

Santral Seröz Retinopati Kimlerde Görülebilmektedir?

SSKR (SSR) hastalığı en sık olarak genç, orta yaş erkeklerde görülmektedir. Erkekler kadınlara kıyasla üç – dört kat daha sık etkilenir. Fakat hastalık 20 yaş üstü tüm bireyleri etkileyebilir. Çok az vakada 20 yaş altında da bildirilmiştir.  Ayrıca 50 yaşından sonra kadınlardaki hastalık sıklığı erkeklere yaklaşmaktadır. A tipi (mükemmeliyetçi) kişiliğe sahip olanlar yani aşırı stresli bireylerde hastalık daha sık ortaya çıkmaktadır.

Santral Seröz Retinopati Oluşmasındaki Risk Faktörleri Nelerdir?

SSR hastalığı (santral seröz koryoretinopati) için en önemli risk faktörleri stresli kişilik yapısı, steroid (kortizon, kortizol) ilaç kullanımı ve erkek cinsiyettir. Göz hastalıkları uzmanı Doç. Dr. M. Giray Ersöz SSR hastalığı (santral seröz koryoretinopati) hakkında dünya tıp literatüründeki en büyük vaka kontrol çalışmasını gerçekleştirmiştir. Bu çalışmada santral seröz retinopati hastalarının %73’ünün erkek olduğu saptanmıştır. SSR hastalığı için risk faktörleri yukarıda belirtilenlere ek olarak hamilelik, hipermetropi ve sigara kullanımı olarak bulunmuştur (bu çalışma ile ilgili ayrıntılı bilgi aşağıda Bilimsel Çalışmalar başlığı altında anlatılmıştır).  Ayrıca farklı çalışmalarda aşırı kafein tüketimi, uyku apnesi, uykusuzluk ve gece vardiyasında çalışmak da santral seröz koryoretinopati (SSR, SSKR) gelişimi için risk faktörleri olarak bulunmuştur.

Santral Seröz Retinopati Hastalarının Kullanmaması Gereken İlaçlar Nelerdir?

Santral seröz koryoretinopati (SSKR, SSR) hastaları kortizon içeren iğne, hap, cilt kremi, burun spreyi vb ilaç kullanımları durumunda hastalıkları alevlenebilir veya nüksedebilir. Kortizon içeren burun spreyleri dışında burun tıkanıklığını açmaya yarayan diğer bazı spreylerde risklidir. Okyanus suyu veya serum fizyolojik benzeri burun spreylerinin ise kullanımında sakınca yoktur. Ayrıca SSR (SSKR) hastaların cinsel performans arttırıcı ilaçlardan da uzak durmaları gerekir. Bu ilaçlar dışında bir doktor tarafından önerilmemiş ve bitkisel olduğu iddia edilen ilaçların da kullanılması sakıncalı olabilir.

Santral Seröz Retinopati Kalıcı Görme Kaybı Yapar Mı?

Santral seröz retinopati (SSR) hastalığı kendiliğinden iyileşebilen bir hastalık olmasına rağmen, Dr. Ersöz’ün içinde bulunduğu bir araştırmacı grup tarafından yapılan bir çalışmada retina altındaki sıvı 3 aydan fazla sürerse görme fonksiyonlarında kalıcı azalma ortaya çıktığı gösterilmiştir. Ayrıca hastalık sık nüks ederse veya kronik hale dönüşürse ciddi kalıcı görme azalması yapar.

SSR Göz Hastalığı Tehlikeli midir?

Akut SSR hastalığı kendiliğinden 3 ay içerisinde iyileşirse görme fonksiyonları açısından tehlike oluşturmaz. Fakat santral seröz koryoretinopati (SSR) hastalığı eğer persistan, rekürren veya kronik hale dönüşürse görme seviyesi açısından tehlikeli olan bir hastalığa dönüşür.

Santral Seröz Retinopati Tanısı Nasıl Konulmaktadır?

SSR hastalığına damlalı göz muayenesini takiben OCT (OKT, göz tomografisi) ile tanı konulmaktadır. Retinadaki sızıntı noktasının tayini için floresein anjiografi (FFA) ve koroiddeki sızdıran damarların tayini için indosyanin yeşil anjiografi (İSYA, ICG) tetkiklerini yapmak gerekmektedir.

Santral Seröz Retinopati Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Santral seröz koryoretinopati (SSR, SSKR) hastalığı kendiliğinden iyileşebilen hastalık olmasına rağmen hastaların %50’sinde hastalık iyileşmemekte ve ilk ataktan kendiliğinden iyileşen hastaların %50’sinde ise hastalık nüks etmektedir. Hastalık kronikleşirse ciddi görme azalması yapabileceği için persistan veya rekürren vakalarda tedavide gecikilmemelidir. Santral seröz retinopati (SSR) hastalığının tedavisinde birçok farklı yöntem denenmiştir. Bunlardan en etkilisi fotodinamik tedavi iken ikinci sırada etkili yöntem ise eşik altı (subthreshold) lazer tedavileridir. Ne yazık ki birçok hekim tarafından uygulanan hap ve damla tedavilerinin bilimsel çalışmalarda etkinliği gösterilememiştir. Göz içi iğne tedavileri ise sadece çok sınırlı hasta grubunda etki etmektedir.

Fotodinamik Tedavi

Fotodinamik tedavi (PDT) soğuk lazer olarak da adlandırılır. Damar yolundan Visudyne isimli bir ilaç verildikten bir süre sonra koroiddeki sızıntı alanlarına soğuk lazer uygulanır. Fotodinamik tedavi santral seröz retinopati (santral seröz koryoretinopati) hastalığının en etkili tedavisi olmasına karşın tedavide kullanılan Visudyne ilacının ne yazık ki tüm dünyada üretiminde sıkıntı yaşanmaya başlanmıştır. Ara ara ilaç piyasaya çıksa da kısa sürede tükendiği için fotodinamik tedavi uygulamaları çok azalmıştır.

Fotodinamik tedavi uygulaması sonrası ilk günler hastanın güneş ışığına çıkmaması hatta evde de karanlıkta oturması istenir. İlk günler görme azalırken tedaviden bir ay sonra net etki ortaya çıkar ve görme artar.

Visudyne (Fotodinamik tedavi ilacı, SSR ilacı) Nasıl Temin Edilir?

2020 yılının Kasım ayından beri verteporfin etken maddeli Visudyne ilacının tüm dünyada üretiminde ve temininde sıkıntılar yaşanmaktadır. Neyazık ki ülkemize yılda 50-60 paket civarı ilaç gelmektedir. Bu sayıda mevcut ihtiyacı karşılamamaktadır.  Visudyne ilacını temin etmek için şu an Türk Eczacılar Birliği’ne ilacı ithal etmesi için başvuruda bulunmak gerekiyor. Önce SSR konusunda uzman bir göz doktoru tarafından Sağlık Bakanlığına ithal ilaç başvurusu yapılıyor. Bu başvuru onaylandıktan sonra başvurunun devamını hasta kendisi Türk Eczacılar Birliği’ne yapıyor. Tüm başvuran hastalar sıraya alınıyor. İlaç temin edildiği zaman bu sıraya göre dağıtım yapılıyor.

Alttaki videoda Visudyne (Fotodinamik tedavi ilacı, SSR ilacı) ilacının geçmişte ve şimdi Türkiye’de nasıl temin edildiğini daha detaylıca anlattım.

Eşik altı – Subthreshold Lazer

Santral seröz retinopati (SSR) hastalığında etkisi gösterilmiş ikinci yöntem ise eşik altı lazer yani subthreshold lazerdir. Mikropals, subliminal ve Pascal EPM gibi farklı çeşitlerde subthreshold lazerler bulunmaktadır. Bu lazerler dokuya zarar vermeyen lazerlerdir. Uygulama sonrası 3 ay içerisinde sıvı gerilemezse tekrar uygulanabilirler.

Santral Seröz Retinopati Hastalığının Bitkisel Tedavisi var mıdır?

Ne yazık ki santral seröz retinopatinin bitkisel bir tedavisi yoktur. Hatta bu hastalara tam tersi olarak içeriğinin tam olarak bilinmediği bitkisel ilaçlardan uzak durmaları önerilir. Fakat hastalık stresle tetiklendiği için hastalara tatile çıkmaları ve stresten uzak durmaları önerilir.

Santral Seröz Retinopati ve Pakikoroid Spektrum Konusundaki Bilimsel Çalışmalarım

SSR ve Pakikoroid Spektrum konusunda dokuzu yurt dışı dergilerde yayınlanmış toplam 10 farklı bilimsel çalışma gerçekleştirdim. Bu çalışmalardan başlıca 4 tanesini aşağıda özetledim.

1. Santral seröz koryoretinopati hasta özellikleri ve risk faktörleri: 811 hastanın analizi (doi: 10.1136/bjophthalmol-2018-312431).

Çalışmamız SSR hastalığı üzerine literatürde yapılmış en büyük vaka-kontrol çalışmasıdır ve göz hastalıkları konusunda en saygın dergilerden biri olan British Journal of Ophthalmology’de yayınlanmıştır. Bu çalışmaya 811 santral seröz retinopati (SSR, SSKR) hastasının 1152 gözü dahil edilmiştir. Çalışmamız SSR hastalarının genel özelliklerini ve bu hastalıktaki risk faktörlerini ortaya koymuştur. Erkek hastalar kadınlara göre 3 kat daha fazladır. SSR hastalarının %58’sinde hastalık tek gözde seyrederken %42’sinde iki gözde birden hastalık saptanmıştır. Santral seröz retinopati hastalığı için istatistiksel olarak anlamlı bağımsız risk faktörleri erkek cinsiyete ek olarak steroid (kortizon, kortizol) kullanımı, depresyon – anksiyete  (stresli kişilk yapısı), sigara içmek, hipermetropi ve kadınlarda gebelik olarak saptanmıştır. Her 1 numara hipermetropi için SSR hastalığı oluşma riskini %24 artmaktadır.

2. Santral seröz koryoretinopatili hastalarda yarı zamanlı fotodinamik tedaviden hemen sonra morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler (doi: 10.3928/23258160-20181203-05).

Amerika Birleşik Devletleri menşeli yayın yapan Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina dergisinde yayınlanan bu çalışmamızda fotodinamik tedavi sonrası ilk hafta retina fonksiyonlarında azalma ve sıvıda artış daha sonraki günlerde ise giderek artan iyileşme olduğu tespit edilmiştir. İyileşme istatistiksel olarak anlamlı düzeyde üçüncü aya kadar devam etmektedir.

3. Santral seröz koryoretinopatide semptom süresi ile merkezi foveaki dış nükleer tabaka kalınlığı ilişkisi (doi: 10.1007/s10792-018-0950-y).

Uluslararası bir dergi olan International Ophthalmology dergisinde yayınlanan bu çalışmamıza 67 SSR hastası ve 20 sağlıklı kontrol dahil edilmiştir. 3 ay içerisinde retina altındaki sıvının geçmediği santral seröz retinopati hastalarında görmeyi algılayıcı hücrelerin uzantılarının bulunduğu tabakada kalıcı incelme olduğu ortaya koyulmuştur.

4. Tek taraflı santral seröz koryoretinopatili hastaların diğer gözlerindeki pakikoroid pigment epitelyopati (doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-310724).

Bu çalışmamız da göz hastalıkları konusunda en saygın dergilerden biri olan British Journal of Ophthalmology’de yayınlanmıştır. Çalışmaya 536 SSR hastası dahil edilmiştir. Bu hastalardan %52’sinde tek taraflı SSR mevcuttu. Tek taraflı santral seröz retinopati hastalarının %61’inde yeni tanımlanmış bir durum olan ve pakikoroid spektrum içinde yer alan pakikoroid pigment epitelyopati saptandı.